大医保,大数据,大价值



       2018年3月13日,国务院公布了机构改革方案,其中的一项重要内容是,将原来分散在人社部、国家卫计委、国家发改委以及民政部等部委与医疗保障相关的职责和功能加以整合,组建国家医疗保障局(以下简称“新医保局”)。

 

       本次机构改革,组建新医保局的目标,就是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。这一改革具有时代的必然性,是从“小医保”走向“大医保”的关键一步。在“大医保”格局下,新医保局将集定价、采购、支付、管理于一体,能够进一步增强医保的话语权,势必将加速推进 “三医联动”改革,以及确保医保资金的合理使用和安全可控,而其中有关医保支付方式的改革、医疗服务行为监管以及医疗项目和服务科学定价将是本次机构改革的重点方向。在当前机构改革的大背景下,通过整合医保、医疗、医药数据,利用大数据技术,深度挖掘分析数据价值,将是开展医保支付方式改革、医疗行为监管以及医疗项目和服务科学定价等具体业务应用的关键点。

       构建医保大数据挖掘分析应用平台

       通过建设医保大数据挖掘分析应用平台,能有效融合医保结算数据、诊疗数据、医疗救助数据、药品交易数据、商保数据等相关数据,利用大数据技术,能进一步推进“三医联动”,能真正发挥“大医保”的“大价值”。比如,从新医保局的服务对象而言,在医疗机构方面,能加强成本约束、管控医保基金、促进合理用药、理顺医疗服务价格,在患者和居民方面,能提供多层次医疗保障体系、指导合理利用医疗资源、控制不合理医疗费用,在医护人员方面,能规范医疗行为、调整医疗费用结构,在这些“大价值”里,有两大价值,是有必要去深挖的,一是基于大数据的医保控费,二是基于大数据的医疗定价。

佰聆数据医保大数据挖掘分析应用平台

       一、基于大数据的医保控费

       基于大数据的医保控费,将区别于传统的基于医保知识库和医学知识库的,以监控个体医疗违规行为,比如频繁就医、过高医疗费用、超量用药、重复用药、重复诊疗等为主的控费模式,这种基于规则的控费模式,以经验判断为主,通过部分人的经验,设置规则和相应阀值,当某个个体的某次医疗行为超出阀值,系统给予预警。这种规则和阀值的设定模式缺乏一定的科学性和实用性,也缺乏一定的应用效果,而且,随着医保欺诈行为更隐蔽更专业化,传统的医保控费模式,根本无法对医保基金有更大影响的,表现更为复杂的群体医疗违规行为进行监控,比如团伙欺诈。所以,基于大数据开展更为科学更为全面的医保控费将是大势所趋,可以基于大数据开展各种医疗服务行为控费,如结伴刷卡、收卡住院、民营医院风险评估、就医费用异常分析等,也可以开展医保支付方式改革控费,如DRGs、单病种付费、医保总额控制等。

佰聆数据医保智能监控2.0(基于SNA的医保控费产品)

       二、基于大数据的医疗定价

       基于大数据的医疗定价,对新医保局而言,是增强支付方与服务方博弈的“筹码”,将变过去的被动支付为主动支付,将从根本上促进药价的改革。基于大数据分析、机器学习、知识库和并行计算,建立医疗服务价格管理平台将是医疗定价的大方向。通过建立医疗服务价格管理平台,打通医院的HIS系统数据、财务管理数据、成本核算数据、资产管理数据、物资管理数据,采用先进的大数据技术,开展综合医疗服务类(诊查费、床位费、护理费等)、中医医学服务类(针灸、推拿等)、临床手术治疗类(阑尾切除术等)、临床物理治疗类(放疗、康复等)、影像学诊断类(CT、核磁等)、临床检验类(检验、病理等)等医疗服务的科学定价,同时,还能辅助开展医疗服务行为规范、医疗机构绩效考核、医疗服务价格监管等医疗服务行为监管。

 

佰聆数据医疗服务价格管理平台(基于大数据的医疗定价产品)

       总之,在当前“大医保”格局下,随着医保、医疗、医药数据的深度融合,“大数据”将更有用武之地,借助大数据势必将加速推进 “三医联动”改革,同时也能确保医保资金的合理使用和安全可控,此外,也将会有更多更好的应用场景被挖掘出来,会给医保、医疗、医药行业产生源源不断的“大价值”。

       佰聆数据(BDA)作为中国领先的大数据挖掘分析应用解决方案提供商,致力于专业的大数据挖掘分析和咨询业务服务,为来自政府公共、电信、电力、金融等各行业客户实现“数据提炼价值”,帮助客户在数据洪流把握方向,掘得真金。在被新环境赋予了新内涵的新医保领域中,佰聆数据作为“大医保”格局下的大数据挖掘分析应用的服务提供商,在“佰聆数据医保智能监控2.0”和“佰聆医疗服务价格管理平台”的基础上,还将利用成熟的BDATAG(标签库)产品、DE(Data Explorer动态多维分析)产品、NLP(自然语言分析处理平台)产品、SNA(社交网络分析)产品,结合佰聆数据在医保、医疗、医药行业的业务咨询能力,提供专注专业的大数据挖掘分析应用服务,佰聆数据将继续致力于医保、医疗、医药大数据事业的发展。